טופס הצעה לביטוח אחריות מקצועית

פרטי המטפל









הכיסוי המבוקש



תיאור הסמכה
















ניסיון ביטוחי












הצהרה:
הנני מצהיר שכל הפרטים וההודעות דלעיל שלמים ונכונים וכי לא הסתרתי או העלמתי כל עובדה והריני מסכים כי טופס הצעה זה יהיה הבסיס לחוזה עם המבטח. ברור לי כי עפ"י הוראות סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981, כל השאלות הנ"ל יחשבו כעניין מהותי. ידוע לי כי המידע והתשובות יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 וישמשו לצרכי הביטוח בקבוצת הפניקס.